Dra. ALINE STERQUE
e-mail: alinesterque@hotmail.com
Os fármacos antiplaquetários usados no manuseio de pacientes com DAC podem atuar por diversas vias da cascata da coagulação. A figura mostra os principais fármacos antiplaquetários.
e-mail: alinesterque@hotmail.com
Os fármacos antiplaquetários usados no manuseio de pacientes com DAC podem atuar por diversas vias da cascata da coagulação. A figura mostra os principais fármacos antiplaquetários.
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO - AAS
Uma vez conhecida a fisiopatologia da SCA é possível compreender o importante papel dessa classe medicamentosa no seu arsenal terapêutico. Após o evento de ruptura da placa de aterosclerose e subsequente exposição material lipídico ocorre ativação de todos os mecanismos responsáveis pela formação local do trombo plaquetário. Assim sendo, um dos objetivos no tratameno da SCA é impedir a formação destes trombos, que podem ser oclusivos ou não, causando ou prolongando a isquemia miocárdia.
Importante lembrar que ao ocorrer a ativação da cascata de formação do trombo plaquetário, com sua fase inicial de adesão plaquetária, esta acaba por gerar e amplificar sinais de manutenção desta e de outras vias intrísecas de agregação ocorrendo uma retroalimentação do processo. Logo,é fácil compreender que a melhor estratégia para tal objetivo - bloquear a formação do trombo plaquetário - é aquela capaz de bloquear esta cascata em diferentes níveis. O bloqueio a uma fase desta cascata com o AAS, por exemplo, permite a ativação plaquetária por vias alternativas não bloqueadas.
O AAS foi sintetizado pela primeira vez sob a forma de pó por Felix Hoffman em 1897, sendo o medicamento mais conhecido e consumido em todo o mundo. Há relato da descrição por Hipócrates, no século V AC, do pó ácido da casca de salgueiro ou chorão- que contém salicilatos - para aliviar dores e a febre, sendo este o princípio ativo do fármaco. O AAS foi, ainda, o primeirofármaco da indústria farmacêutica a ser sintetizado e não retirado da natureza na sua forma final.
O AAS é representante da classe medicamentosa de anti-inflamatórios não hormonais e atua através da inibição permanente de enzima ciclooxigenase (COX), oque gera bloqueio na síntese de tromboxone A2 (TXA2) a partir do ácido aracdônico (AA) e ainda bloqueia a formação de prostaglandinas. O TXA2 liberado pelas plaquetas, é um importante mediador da amplificação da cascata de ativação plaquetária e aumenta o poder de agregação plaquetária A ação do AAS é irreversível, e seus efeitos perduram durante toda a meia-vida das plaquetas, em torno de 7 a 10 dias.
O AAS é prontamente absorvido no estômago e porções superiores do intestino delgado, tem início logo após sua administração- em torno de 15 a 30 minutos - motivo pelo qual deve ser administrado prontamente ao paciente frente a um quadro de SCA, já oferecendo seus benefícios de redução de mortalidade de forma precoce.
Inúmeros trabalhos mostraram benefícios da terapêutica antiagregante plaquetária, inicialmente apenas com o AAS. A associação do AAS ao uso de fibrinolítico gera redução significativa na taxa de mortalidade, o que também observou-se com seu uso isoladamente. Estes dados tornaram obrigatória a administração de AAS em todos os pacientes com IAMCSST, independentemente da terapêutica de abordagem - reperfusão química (com uso de trombolíticos) ou mecânica (através de ICP).
O uso de AAS na fase aguda do IAM esteve associado a redução significativa na incidência de reinfarto não fatal e acidente vascular encefálico (AVE) sem aumento no risco de sangramentos maiores ou AVE hemorrágico.
Com a compreensão da fisiopatologia da instabilidade da placa aterosclerótica, manifesta clinicamente como as síndromes coronarianas agudas (SCA) com a importante participação da cascata de ativação e agregação plaquetária, pode-se avaliar a importância do papel do bloqueio da agregação plaquetária neste grupo de pacientes.
Diversos outros ensaios clínicos randomizados estabeleceram o benefício do uso do AAS também nas SCA sem supradesnível de segmento ST. O estudo multicêntrico canadense comparou quatro estratégias terapêuticas em pacientes com SCA sem supradesnível do segmento ST:AAS na dose de 325 mg/dia, sulfinpirazona 200 mg/dia, combinação das duas drogas e placebo.O tratamento foi iniciado em até oito dias do início do quadro clínico com duração de 18 meses. O uso de AAS neste grupo de pacientes foi responsável pela redução de 71% da mortalidade cardiovascular e 51% de redução na taxa de eventos combinados como morte ou IAM não fatal quando comparado com placebo. Não houve benefício do uso de sulfinpirazona isoladamente ou em combinação com o AAS.
Baseado nestes e em diversos outros ensaios clínicos que se seguiram, a American Heart Association e o American College of Cardiology (AHA/SCC) recomendam o uso de AAS na dose inicial de 162 a 325 mg para todos os pacientes com apresentação clínica de IAMCSST ou SCA sem supradesnível do segmento ST, a menos que haja contra-indicação.
O AAS deve ser mantido indefinidamente como profilaxia secundária, naqueles pacientes que sobreviveram a um evento isquèmico miocárdicoagudo. A dose preconizada neste contexto,segundo orientação do AHA/ACC e 75mg a 162 mg/dia.
Cerca de 50% dos pacientes são não respondedores ao AAS. O conceito de resistência ao fármaco inicialmente surge como ocorrência de eventos cardiovasculares, como novo IAM, angina de peito e morte cardiovascular, estando o paciente em uso regular da droga em sua doce recomendada.
Um estudo avaliou 151 pacientes submetidos a ICP eletiva com 90% dos pacientes com implante de stents, que estavam em uso de AAS por pelo menos uma semana. Todos receberam clopidogrel na dose de destaque de 300 mg por pelo menos 12 a 24 horas do procedimento. Foram realizados testes de medida da atividade do ácido aracdônico, através do método de agregometria. Dezenove por cento dos pacientes apresentavam resistência ao AAS. Esse grupo apresentou elevação significativa da enzima cardíaca CKMB, comparando aos não resistentes (52% vs 25%), assim como da troponina (66% vs 39%).
A não responsividade ao AAS é uma realidade clínica, mas não há dados que sugiram que uma estratégia de pesquisa ativa desta possível resistência seja uma medida efetiva. A substituição do AAS por uma droga do grupo dos tienopiridínicos - ticlopidina - parece ser uma estratégia neste grupo de pacientes.
O AAS foi sintetizado pela primeira vez sob a forma de pó por Felix Hoffman em 1897, sendo o medicamento mais conhecido e consumido em todo o mundo. Há relato da descrição por Hipócrates, no século V AC, do pó ácido da casca de salgueiro ou chorão- que contém salicilatos - para aliviar dores e a febre, sendo este o princípio ativo do fármaco. O AAS foi, ainda, o primeirofármaco da indústria farmacêutica a ser sintetizado e não retirado da natureza na sua forma final.
O AAS é representante da classe medicamentosa de anti-inflamatórios não hormonais e atua através da inibição permanente de enzima ciclooxigenase (COX), oque gera bloqueio na síntese de tromboxone A2 (TXA2) a partir do ácido aracdônico (AA) e ainda bloqueia a formação de prostaglandinas. O TXA2 liberado pelas plaquetas, é um importante mediador da amplificação da cascata de ativação plaquetária e aumenta o poder de agregação plaquetária A ação do AAS é irreversível, e seus efeitos perduram durante toda a meia-vida das plaquetas, em torno de 7 a 10 dias.
O AAS é prontamente absorvido no estômago e porções superiores do intestino delgado, tem início logo após sua administração- em torno de 15 a 30 minutos - motivo pelo qual deve ser administrado prontamente ao paciente frente a um quadro de SCA, já oferecendo seus benefícios de redução de mortalidade de forma precoce.
Inúmeros trabalhos mostraram benefícios da terapêutica antiagregante plaquetária, inicialmente apenas com o AAS. A associação do AAS ao uso de fibrinolítico gera redução significativa na taxa de mortalidade, o que também observou-se com seu uso isoladamente. Estes dados tornaram obrigatória a administração de AAS em todos os pacientes com IAMCSST, independentemente da terapêutica de abordagem - reperfusão química (com uso de trombolíticos) ou mecânica (através de ICP).
O uso de AAS na fase aguda do IAM esteve associado a redução significativa na incidência de reinfarto não fatal e acidente vascular encefálico (AVE) sem aumento no risco de sangramentos maiores ou AVE hemorrágico.
Com a compreensão da fisiopatologia da instabilidade da placa aterosclerótica, manifesta clinicamente como as síndromes coronarianas agudas (SCA) com a importante participação da cascata de ativação e agregação plaquetária, pode-se avaliar a importância do papel do bloqueio da agregação plaquetária neste grupo de pacientes.
Diversos outros ensaios clínicos randomizados estabeleceram o benefício do uso do AAS também nas SCA sem supradesnível de segmento ST. O estudo multicêntrico canadense comparou quatro estratégias terapêuticas em pacientes com SCA sem supradesnível do segmento ST:AAS na dose de 325 mg/dia, sulfinpirazona 200 mg/dia, combinação das duas drogas e placebo.O tratamento foi iniciado em até oito dias do início do quadro clínico com duração de 18 meses. O uso de AAS neste grupo de pacientes foi responsável pela redução de 71% da mortalidade cardiovascular e 51% de redução na taxa de eventos combinados como morte ou IAM não fatal quando comparado com placebo. Não houve benefício do uso de sulfinpirazona isoladamente ou em combinação com o AAS.
Baseado nestes e em diversos outros ensaios clínicos que se seguiram, a American Heart Association e o American College of Cardiology (AHA/SCC) recomendam o uso de AAS na dose inicial de 162 a 325 mg para todos os pacientes com apresentação clínica de IAMCSST ou SCA sem supradesnível do segmento ST, a menos que haja contra-indicação.
O AAS deve ser mantido indefinidamente como profilaxia secundária, naqueles pacientes que sobreviveram a um evento isquèmico miocárdicoagudo. A dose preconizada neste contexto,segundo orientação do AHA/ACC e 75mg a 162 mg/dia.
Cerca de 50% dos pacientes são não respondedores ao AAS. O conceito de resistência ao fármaco inicialmente surge como ocorrência de eventos cardiovasculares, como novo IAM, angina de peito e morte cardiovascular, estando o paciente em uso regular da droga em sua doce recomendada.
Um estudo avaliou 151 pacientes submetidos a ICP eletiva com 90% dos pacientes com implante de stents, que estavam em uso de AAS por pelo menos uma semana. Todos receberam clopidogrel na dose de destaque de 300 mg por pelo menos 12 a 24 horas do procedimento. Foram realizados testes de medida da atividade do ácido aracdônico, através do método de agregometria. Dezenove por cento dos pacientes apresentavam resistência ao AAS. Esse grupo apresentou elevação significativa da enzima cardíaca CKMB, comparando aos não resistentes (52% vs 25%), assim como da troponina (66% vs 39%).
A não responsividade ao AAS é uma realidade clínica, mas não há dados que sugiram que uma estratégia de pesquisa ativa desta possível resistência seja uma medida efetiva. A substituição do AAS por uma droga do grupo dos tienopiridínicos - ticlopidina - parece ser uma estratégia neste grupo de pacientes.
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